Stop amputacjom - w odpowiedzi do wywiadu z endokrynologiem dr n.med. Markiem Derkaczem

Szanowny Panie Doktorze!

W nawiązaniu do umieszczonego na łamach ,,Naszego dziennika” wywiadu z panem z dn. 14.12.2021r. chciałabym wyrazić swoje zdumienie faktem pominięcia przez szanownego kolegę roli chirurgii naczyniowej w leczeniu chorych ze stopą cukrzycową.

Faktem jest, że liczba amputacji kończyn dolnych w Polsce jest bardzo duża. Jako specjalista chirurgii naczyń nie mogę się jednak zgodzić ze stwierdzeniem pana doktora, jakoby chirurdzy świadomie rezygnowali z możliwości ratowania kończyn ze stopą cukrzycową i że ,,wielu chirurgów kieruje się prostym rachunkiem ekonomicznym, dlatego woli obciąć choremu stopę niż leczyć tygodniami owrzodzenia i tak zniszczonej – w ich opinii – kończyny”.

Otóż jest to wypowiedź niezgodna z na co dzień obserwowaną przeze mnie rzeczywistością pracy w oddziale leczącym między innymi pacjentów ze stopą cukrzycową i nie odzwierciedla przyjętych w UE i Polsce zasad postępowania z takimi chorymi. Opinia ta jest raczej wyrazem pańskich osobistych przekonań na ten temat - pomijając fakt zaniżonej wyceny procedur stosowanych w często długotrwałym leczeniu powikłań określanych mianem stopy cukrzycowej oczywiście.

Od dawna wiadomo, że cukrzyca współistniejąc z miażdżycą około 20-krotnie przyspiesza rozwój zmian miażdżycowych, które powodują istotne klinicznie niedokrwienie kończyn. Biorąc pod uwagę fakt, że u zdrowego człowieka wygojenie rany na stopie wymaga mniej więcej 8-krotnego zwiększenia dopływu krwi do uszkodzonych tkanek – tym bardziej trudne jest wygojenie owrzodzeń troficzno-niedokrwiennych u chorych z cukrzycą, u których ukrwienie tkanek stopy jest zazwyczaj znacznie upośledzone, a także zmienia się sam metabolizm niedokrwionych tkanek, co sprzyja rozwojowi zakażenia i może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego. Rozwój technik chirurgii wewnątrznaczyniowej przyniósł nowe i znaczące w praktyce możliwości ratowania kończyn u pacjentów z powikłaniami będącymi nie tylko następstwem miażdżycy, ale także i współtowarzyszącej im angiopatii cukrzycowej.

Mój niepokój – jako chirurga naczyniowego budzi bardziej niestety fakt, że coraz więcej pacjentów, którzy trafiają do szpitala, w którym pracuję – znajduje się już w sytuacji krytycznej i nie zawsze taką kończynę uda się uratować. Dlatego moim zdaniem - tym bardziej nie powinien do pacjentów trafiać przekaz w stylu; jak pójdzie pan do chirurga to obetnie panu nogę, bo wtedy może to wywołać obawy ze strony pacjenta, które w efekcie opóźnią leczenie do stanu, kiedy już tej kończyny faktycznie nie uda się uratować.

W Polsce jest wiele ośrodków zajmujących się leczeniem powikłań cukrzycy – między innymi znakomity ośrodek kierowany przez dr n. med. Piotra Dziemidoka w Instytucie Medycyny Wsi – położony zaledwie kilkaset metrów od szpitala, w którym pan pracuje. Nie sposób tutaj nie wspomnieć o Stowarzyszeniu na Rzecz Rozwoju Chirurgii Naczyniowej Stop Amputacjom, które powstało w 2012r. z inicjatywy m. in. Prof. dr hab. Grzegorza Oszkinisa.

Obecnie każdy funkcjonujący oddział chirurgii naczyń ma możliwości rekonstrukcji naczyniowej u chorych z cukrzycą i towarzyszącą angiopatią naczyniową, jednak twierdzenie, że przy kwalifikacji pacjenta podstawowym kryterium do dalszego leczenia są czynniki ekonomiczne a nie dostępne możliwości leczenia jest skandaliczne. Skala hejtu wobec lekarzy, która wylała się pod udostępnianym i powielanym przez inne czasopisma zawierającym takie tezy wywiadem z panem jest przerażająca i jedynie pogłębia obecny kryzys w relacjach pacjent - lekarz, podważając tym samym zaufanie pacjentów do medycyny opartej na faktach (EBM).

Oczywiście rola endokrynologów i diabetologów jest bardzo ważna w opiece nad chorymi z cukrzycą, a niewątpliwie najważniejszym czynnikiem wpływającym na rozwój powikłań cukrzycy jest ścisła współpraca z pacjentem przy utrzymaniu poziomu glikemii w wartościach najbardziej zbliżonych do fizjologii, jednak ważna jest także profilaktyka i wczesne rozpoznawanie cukrzycy a także wczesne rozpoznawanie jej powikłań. Niestety, lekarze endokrynolodzy, interniści i diabetolodzy prowadzący chorych z cukrzycą rzadko badają u tych chorych tętno, którego brak w miejscach typowych jest pierwszym i bardzo ważnym kryterium rozpoznania zaburzeń ukrwienia kończyny. Zdarza się też, że pacjent, który trafia do naszego oddziału z powikłaniami naczyniowymi ma cukrzycę świeżo rozpoznaną przy przyjęciu i nic wcześniej o jej istnieniu nie wiedział. Dlatego opieka nad pacjentem z powikłaniami w postaci stopy cukrzycowej powinna być multidyscyplinarna, we współpracy między lekarzem prowadzącym, diabetologiem, chirurgiem ogólnym, do którego najczęściej taki pacjent trafia w pierwszej kolejności i chirurgiem naczyniowym, który w przypadku deficytu ukrwienia ma możliwość podjęcia próby rewaskularyzacji niedrożnych lub krytycznie zwężonych tętnic. Oczywiście należy zaznaczyć, że mimo rozwoju technologii wykorzystywanych w medycynie – wszystkie one są ograniczone do momentu, kiedy zmiany są już nieodwracalne w postaci martwicy tkanek, których nie da się ożywić, zagrażającej życiu infekcji czy wyczerpania dalszych możliwości leczenia.

Mam nadzieję, że przytoczone przeze mnie argumenty skłonią pana do przemyśleń i w przyszłości zaowocują zwiększoną uwagą w opiece nad pacjentem bez pomijania tak ważnego aspektu, jakim są możliwości współczesnej chirurgii naczyniowej w ratowaniu kończyn u pacjentów z angiopatią cukrzycową. Mam również nadzieję, że zechce pan sprostować swoją wypowiedź z należytą dbałością o takie aspekty jak etos zawodu lekarza w relacjach lekarz - pacjent i lekarz – lekarz.

Z wyrazami szacunku -

Renata Florek-Szymańska

specjalista chirurgii ogólnej

specjalista chirurgii naczyniowej